Regístrese para los grupos de apoyo por Internet

Los documentos necesarios para procesar su inscripción son:

1) Formulario de inscripción para los grupos de apoyo por Internet
2) Formulario de confirmación del diagnóstico, rellenado y enviado de vuelta a TWC

Por favor, tenga en cuenta que una vez haya enviado su inscripción, recibirá una llamada de seguimiento de The Wellness Community-Nacional. Por favor, permítanos de 3 a 5 semanas para poder procesar su inscripción.

Instrucciones:

Por favor, rellene a continuación el formulario de inscripción a los grupos de apoyo por Internet
Necesitará crear un nombre de usuario y contraseña para acceder a su grupo de apoyo asignado. Por favor, utilice su nombre como nombre de usuario y escoja la contraseña que desee.
En caso de que olvide su contraseña, necesitará identificar una contraseña clave también. Seleccione una de las preguntas y después ofrezca una respuesta. Vuelva a introducir la respuesta en la casilla de contraseña clave.
Tenga en cuenta que su contraseña clave no puede incluir su contraseña.

Por favor, anote su contraseña antes de enviar su solicitud de inscripción.

* Nombre de usuario (Pruebe con su nombre: Juana, Juana1, etc.) (al menos 4 caracteres)	(al menos 4 caracteres)
* Contraseña:	(al menos 4 caracteres)
* Introduzca de nuevo la contraseña:
* Pregunta clave:
* Respuesta a la pregunta clave:
* Contraseña clave:
* Nombre:
* Apellido:
* Dirección:
Dirección 2:
* Ciudad:
* Estado (solo EE.UU.):
* Código postal:	(al menos 5 caracteres)
* País:
* Si fuera de los EE.UU., por favor, especifique:
* Teléfono:	(al menos 10 caracteres)
Fax:
* E-mail:
* La fecha del nacimiento (mm/dd/aaaa):
* Sexo:
Por favor, seleccione su etnia:
* Tipo de cáncer:
* Si es de otro, por favor, especifique cuál:
* Fecha del diagnóstico (mm/dd/aaaa):
* ¿Cómo oyó acerca de TWC?:
* Si fue otra fuente, por favor, especifíquela:
* ¿Ha utilizado el Internet para conseguir ayuda por su cáncer?	Sí No
Si tiene un TWC en su área, ¿por qué motivo prefiere un grupo de apoyo por Internet? (Máximo 1.500 letras)
Comentarios: (Máximo 1.500 letras)
Al enviar este formulario de inscripción, comprendo y acepto los términos, condiciones y la declaración de confidencialidad de los grupos de apoyo por Internet. Además, comprendo que los grupos de apoyo de The Wellness Community son programas de apoyo educativos e informativos . Haga clic aquí para descargar el formulario de confirmación del diagnóstico en formato PDF de Adobe. Necesitara el Acrobat Reader gratuito para abrir e imprimir este archivo. Si su computadora no tiene instalado el Acrobat Reader, haga clic aquí para descargarlo.